שיניים

כאשר טיפול שורש נכשל- קיימות לפני הרופא והמתרפא שתי אופציות טיפוליות:

1) חידוש טיפול שורש. בטיפול זה מהרופא מסלק את סתימת השורש הישנה, מנקה את שורש השן מחדש ואוטם את השן.

2) Apicetomy קיטוע חוד השורש - בטיפול זה מסיר הרופא את חוד השורש המזוהם ואוטם אותו מכיוון השורש.

חידוש טיפול שורש- הקשיים הטכנים העיקריים בחידוש טיפול שורש הם סילוק סתימת השורש הישנה וניקוי התעלות תוך שמירה על תוך שמירה על השן. לשם הסרת סתימת השורש הישנה משתמש הרופא בממסים אורגניים כמו אאוקליפטול או פנול אלו מרככים את חומר סתימת השורש ומאפשרים את הוצאתו ביתר קלות. כיום קיימים גם מכשירים רוטטוריים מניקל טיטניום לבצוע טיפול זה.

הסיכונים בחידוש טיפול שורש נובעים מאופי קירות השן שעברה טיפול שורש. אלו דקים יחסית בשל הטיפול הקודם, נוסף לכך חומר השן הופך קשה ופריך וכתוצאה מכך נוטה להסדק ולהישבר בהפעלת כוחות - (זוהי אחת הסיבות לביצוע כתרים על גבי שיניים שעברו טיפולי שורש הכתר חובק את צוואר השן ומחזק אותה מבחינת עמידות לכוחות).

יתרונות חידוש טיפול שורש הם אחוזי הצלחה גבוהים יחסית . אין הסרה של חומר שן בחוד השורש אורך השורש לא משתנה ואחיזתה בעצם לא נפגעת, כמוכן חידוש טיפול שורש ניתן לבצע כמעט בכל שן.

אפיסקטומי- בטיפול זה מבצע הרופא חתך בחניכים בסמוך לחוד שורש השן המזוהמת. מגיע לקצה חוד שורש השן וקוטם אותו. בהמשך מבצע הרופה ניקוי של חלק מהזיהום בשורש השן (אין אפשרות להגיע עד לכותרת) ואוטם אותו לכיוון הכותרת - סתימה זו נקראת רטרוגראדית. מבחינה טכנית הזיהום לא סולק לחלוטין אלא נאטם בתוך חלל המוך ותעלות השורש.

היתרון העיקרי באפיסקטומי הוא שאין צורך להסיר שחזור קיים בשן- לפני ביצוע חידוש, פעולה זו עלולה להיות פעולה בה מופעל כך רב ובמיקרים חריגים שיניים עלולת להתלש. במיקרים אחרים יש לחתוך את הכתר בכדי להסירו- במקרה כזה תיווסף לעלות היטפול עלות הכתר-גשר החדשים. פרט לכך יש שיניים בהן חוד השורש אינו תעלה בודדת אלא מספר תעלות מתכנסות מבנה זה נקרא דלתה Apical delta. במצב אנטומי זה אין אפשרות לנקות את כל התעלות בטיפול שורש רגיל האופציה הטיפולית המועדפת במצב זה הוא אפיסקטומי.

החסרונות באפיסקטומי במהלך הניתוח מסיר הרופא חלק מחוד השורש ובכך פוגע באחיזתה בעצם. הפעולה עצמה מורכבת ודורשת בהרבה מיקרים טיפול על ידי מומחה- כירוג או אנדודונט. אי אפשר לבצע בכל שן אפיסקטומי בלסת תחתונה קיים סיכון לפגיעה בעצב המנדיבולרי. אחוזי ההצלחה נמוכים מאלו של חידוש טיפול שורש.

אינדיקציות לביצוע אפיסקטומי

חידוש טיפול שורש הוא טיפול עדיף מבחינת השן נבחר לבצע אפיסקטומי במיקרים בהם הכדאיות לבצע חידוש נמוכה כמו חידוש בשן תחת גשר גדול שאי אפשר להסירו ללא גרימת נזק ניכר, מקרים בהם חידוש טיפול שורש נכשל, כאשר ריקות השן הקיימים דקים וחלשים מידי לביצוע חידוש ללא פריצה שלהם או יצירת סדק בשן.

 TMD או Temporomandibular disorders הוא מונח כללי המתאר מספר בעיות קליניות בהם מעורבים מפרק הלסת TMJ, מערכת שרירי הלעיסה, ומבנים סמוכים. מדובר בגורם הכאב אורופציאלי השני בנפיצותו אחרי כאב שמקורו בשיניים.

סימנים וסימפטומים נפוצים הם - קליקים במפרק ממחקרים שונים מופיעים ב8-50% באוכלוסיה. הגבלה בפתיחת הפה מופיעה בכ-5% מהאוכלוסיה, כאב, הפרעה במסלול תנועת הלסת. מתרפאים רבים מגיעים למראת השיניים בשל כאבים והפרעות במפרק הלסת ההפרעה יכולה לגרום הכאבים אינם בעלי אופי אופייני והם נעים מכאב באזור האוזן בעת לעיסה ועד לרמת מיגרנותלמרות האמור אחוז המקרים הדורש טיפול הוא רק 2% מהאוכלוסיה .

לאחרונה נקבע סיווג של TMD על ידי האגודה האמריקאית לכאב אורופציאלי:

1) TMD על רקע בעיה בפרק. קטגוריה זו מחולקת ל-2 TMD בעקבות הפרעה מבנית מוגדרת במפרק, ו-TMD בעקבות מחלה ניוונית של המפרק.

2) TMD על רקע בעיה בשרירי הלעיסה. קטגוריה זו מחולקת ל-2, TMD בשל פעילות יתר של שרירים בעקבות סטרס ו-TMD בשל פאראפונקציה והרגלים - ברוקסיזם. לפי הערכה של (List & Dworkin 1996) מהווה רקע זה 75% מהסיבות ל-TMD.

בעיות במפרק

הלסת בהאנושית היא אחד המפרקים המורכבים בטבע - בעוד שמפרק צירי רגיל- יכול לבצע תנועה צירית בלבד- רוטציה כל תנועה מעבר לציר נחשבת נקע - במפרק הלסת התנועה דו שלבית- שלב ראשון צירי ושני תנועת החלקה

טרנזלציה--נקיעה פיזיולוגית של המפרק מתבצעת בסוף תנועת הרוטציה ומאפשרת פתיחה נוספת של הפה.

היכולת לבצע רוטציה וטרנזלציה של הלסת התחתונה, מאפשר מעטפת תנועה גדולה של המפרק. המורכבות גדולה עוד יותר בשל היות המפרק דו צדדי ושני צדדיו פועלים בו זמנית תכונה זו מאפשרת את תנועות ההחלקה לצד ימין ושמאל המשמשות אותנו בעת לעיסה.

מפרק הלסת הוא בעל מבנה אנטומי ייחודי המקנה לו את היכולת לבצע את הטרנסלציה. הוא מורכב מחלק עליון Glenioid fossa

ומחלק תחתון המורכב מראש אובאלי הנקרא עלי Condyle.

בין שני חלקי המפרק קיים מרכיב סחוסי הנקרא Articular disc. מרכיב זה משמש כבולם זעזועים המגן על חלקי המפרק. הדיסק מחלק את החלל שבין שני חלקי המפרק למדור עליון ותחתון. אלו האחרונים מלאים בנוזל.

אתיולוגיה ל- TMD

קימות מספר תאוריות לגבי האתיולוגיה ל- TMD

1 פקטורים סיגריים נמצא כי קיים קשר מסוים בין הפרעות חמורות בסגר ו

טיפול שורש הוא טיפול המבוצע בשיניים בהן נגרם נזק בלתי הפיך למוך השן בדרך כלל בעקבות עששת עמוקה. נזק כזה מעורר כאבים עזים שהטיפול בהם מחייב הסרת רקמת המוך (עצבים וכלי דם) המודלקת או הנימקית, סילוק העששת הנותרת בשן ואיטום תעלות השורש.

מתי מבצעים טיפול שורש

בכל מצב בו נגרם נזק בלתי הפיך למוך השן. מוך השן- הרקמה הרכה שנמצאת בלשכת המוך ובתעלות השורש מורכבת מריקמת חיבור עצבים וכלי דם. זיהום של רקמת המוך, קרע בכלי הדם העדינים המזינים אותה, וגרוי יכולים לגרום להתעוררות תהליכים דלקתיים במוך השן. לתהליך זה מספר שלבים שהטיפול ברובם הוא טיפול שורש.

פולפיטיס הפיכה: דלקת הפיכה של מוך השן. נגרמת בדרך כלל מעששת עמוקה. הטיפול במצב זה הוא כיפוי מוך- הנחת תרופה מעל חומר שן בריא ומעליה ביצוע שחזור (סתימה). 

פולפוטיס בלתי הפיכה: כאשר הדלקת שהתפתחה במוך בלתי הפיכה המוך עובר נמק. פולפיטיס בלתי הפיכה מתבטאת בכאבים ספונטניים, עזים, פועמים, חד צדדיים עם הקרנה לאזורים סמוכים (לחי,רק, אוזן) קשה למקם את הכאבים והם נמשכים מספר דקות. הטיפול בפולפיטיס בלתי הפיכה הוא טיפול שורש. הסרת רקמת המוך המודלקת גורמת לירידה משמעותית ומיידית בכאבים.

נמק של המוך: ללא טיפול רקמת המוך עוברת נמק, במקום מצטברת מוגלה ועם התפרקות רקמת המוך גם גאזים מצטברים במקום. בשל הלחץ שנוצר במקום מתעוררים בכאבים עזים שמקורם במוך השן שחלקו עוד חי ובברקמות הסובבות את חוד השורש. לעיתים מצב הכותרת מאפשר למוגלה ולגאזים להתנקז מהשן. במצבים אלו הכאבים פחותים משמעותית.

השלבים הבאים בתהליך מתרחשים בעצם הלסת. והם מתחלקים לשלב אקוטי ולשלב כרוני

השלב החריף בתהליך נקרא פריודונטיטיס חריף של מיסב חוד השורש Acute Periapical Periodontitis. במהלך יצירת הנמק של המוך משתחררים גאזים ומוגלה ללשכת המוך ודרך חוד השורש חודרים חומרים אלו לעצם. העצם שעד בשלב זה היא בריאה נפגעת וגם בה מתעוררת דלקת. בשלב זה כל נקישה אפילו העדינה ביותר. מצד שני כיוון שהעצבים שבמוך עברו נמק אין כל תחושת כאב בשן וניתן לקדוח בה ללא כל אלחוש. למעשה כאשר הרופא לא בטוח לגבי אופי הפגיעה במוך השן הוא מבצע בדיקה הנקראת Drill Test במהלכה הוא קודח בשן ללא אלחוש. אם המתרפא לא מתלונן על כאב ברור שמוך השן עבר נמק ויש צורך לבצע טיפול שורש בשן.

עם התקדמת והתפתחות הנזק בעצם ההרס שנגרם יוצר חלל בעצם הסובבת את שורשי השן. שלוחצת ומכאיבה בשלב הראשון אבסס אקוטי לוחצת על העצם וגורמת לספיגתה. כאשר העצם נספגת הלחץ בחלל שנוצר יורד וכך גם הכאבים. עם התקדמות האבסס הוא הופך כרוני וממשיך לזרות נזק ללא כאבים. פיזור זיהום לעיתים מתרחשת פריצה של מוגלה דרך חור שנוצר בעצם אל חלל הפה מצב זה נקרא פיסטולה הוא לא כואב אך יש בו הפרשת מוגלה לחלל הפה. במיקרים אחרים מתפזר הזיהום לרקמות סמוכות ויכול להגיע גם למוח.

ההחלטה לבצע טיפול שורש ולנסות להציל את השן או לעקור אותה תלוי במספר גורמים:

מצב חומר השן- האם נותר מספיק חומר שן כך שיהיה אפשר לבצע שיקום עתידי על השן.

מצב פריודונטלי של השן- האם השן לא אבודה מבחינה פריודונטלית.